Inschrijfformulier

Geachte heer/mevrouw,

U wilt zich laten inschrijven als patiënt bij huisartsenpraktijk “De Weide”.

Hierbij ontvangt u enige informatie.

Wij vragen u vriendelijk het volgende te regelen:

1. Laat u uitschrijven bij uw vorige huisarts;

2. laat uw vorige huisarts de medische gegevens naar ons toesturen

3. geef uw nieuwe (adres)gegevens door aan uw verzekeringsmaatschappij;

Per 1 juni 2009 moet iedereen zich kunnen identificeren. Wij willen u vragen om bij inschrijving uw identiteitsdocument mee te nemen! Dit is nodig voor onze administratie.

Wanneer u het op prijs stelt om kennis te maken met uw nieuwe huisarts, kunt u hiervoor een afspraak maken via de assistente.

Vermeld daarbij dat het om een kennismakingsgesprek gaat.

Verder vindt u hierbij het inschrijfformulier. Wij verzoeken u, deze volledig in te vullen en in te leveren bij de balie van het gezondheidscentrum.

Wij danken u hartelijk voor uw medewerking.

Met vriendelijke groeten,

Huisartsen Gezondheidscentrum De Weide