INTAKEFORMULIER REISADVIES AANVRAAG
Vul voor een optimaal advies dit formulier zo volledig mogelijk in.
Zet alleen een vinkje indien van toepassing.

       
Naam:
man vrouw  
Geb.datum:
   
Adres:
 Nr:
   
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Emailadres:
(ter controle)
Naam huisarts:
Naam verzekering: Polisnummer:
Geboorteland:    
Jaar van immigratie naar Nederland:
       
Gewicht bij kinderen onder 16jr:
kg
Crèchebezoek (kind onder 5jr):
 ja nee
         
REISPLAN:
Reden reis: indien stage:
Verblijf reis: indien anders:
Soort reis:
Activiteiten: indien anders:
         
Land Streek/gebied Van Tot Duur
     
VACCINATIES IN HET VERLEDEN:
Heeft u (als kind) het Rijks Vaccinatie Programma doorlopen?
 ja nee
     
Heeft u de laatste 25 jaar een reis gemaakt waarvoor vaccinaties nodig waren?
 ja nee
Zo ja, heeft u hier nog een inentingsbewijs van?
 ja nee
     
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van de vaccinaties of malariatabletten?
 ja nee
     
Zit u in militaire dienst of heeft u in militaire dienst gezeten?
 ja nee
Zo ja, hoe lang is het geleden dat u in dienst heeft gezeten?
 jaar
             
Welke vaccinaties heeft u gehad en wanneer?
Vaccinatie:
datum:
Allergisch:
 ja nee  
Vaccinatie:
datum:
Allergisch:
 ja nee
Vaccinatie:
datum:
Allergisch:
 ja nee
Vaccinatie:
datum:
Allergisch:
 ja nee
Vaccinatie:
datum:
Allergisch:
 ja nee
   
GEZONDHEIDSASPECTEN
Bent u onder controle van een arts?
 ja nee
Is deze op de hoogte van uw reis?
 ja nee
   
Heeft u een van de volgende ziektes (gehad)?
 ja nee
hart long nier stolling depressie psoriasis diabetes
epilepsie HIV anders
   
Gebruikt u medicijnen/anticonceptie?
 ja nee
Zo ja, welke medicijnen gebruikt u?
     
Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor?
 ja nee
kippeneiwit geneesmiddelen, namelijk anders
   
Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad?
 ja nee
hepatitis A hepatitis B geel zien
   
Heeft u ooit een transplantatie ondergaan?
 ja nee
   
Heeft u een prothese (bloedvat, hartklep, heupprothese)?
 ja nee
   
Is uw milt weggenomen?
 ja nee
   
Bent u zwanger?
 ja nee
aantal maanden:
Geeft u borstvoeding?
 ja nee
Bent u van plan op korte termijn zwanger te worden?
 ja nee
   
EVENTUELE TOELICHTING EN/OF OPMERKINGEN:
 
VOORWAARDEN
Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Ik ga akkoord met de kosten.
 
Patiënten van een andere huisarts:
Ik geef toestemming voor inzage dossier.
 
Datum: